1.  הייתי מסוגלת לצחוק ולראות את הצד המצחיק
      שבדברים

0 – באותה מידה כמו תמיד
1 – פחות מתמיד
2 – הרבה פחות מתמיד
3 – בכלל לא

6.  הרגשתי שהדברים קשים לי מידי:

3 – כן, רוב הזמן לא הצלחתי להתמודד כלל
2 – כן, לפעמים לא הצלחתי להתמודד כרגיל
1 – רוב הזמן התמודדתי די טוב
0 – לא, התמודדתי כתמיד

2.  ציפיתי בהנאה לקראת דברים:

0 – באותה מידה כמו תמיד
1 – קצת פחות מתמיד
2 – הרבה פחות מתמיד
3 – כמעט בכלל לא

7.  הייתי כ"כ אומללה שהיה לי קשה לישון:

3 – כן, בדרך כלל
2 – כן, לפעמים
1 – לעיתים רחוקות
0 – כלל לא

3.  האשמתי את עצמי ללא הצדקה כאשר דברים
     השתבשו:

3 – כן, רוב הזמן
2 – כן, חלק מהזמן
1 – לעיתים קרובות
0 – אף פעם

8.  הרגשתי עצובה או אומללה:

3 – כן, רוב הזמן
2 – כן, לעיתים קרובות
1 – לא, לעיתים רחוקות
0 – כלל לא

4.  הרגשתי דואגת וחרדה ללא סיבה מוצדקת:

0 – כלל לא
1 – לעיתים רחוקות
2 – כן, לפעמים
3 – כן, לעיתים קרובות מאוד

9   הרגשתי כ"כ אומללה שבכיתי:

3 – כן, רוב הזמן
2 – כן, לעיתים קרובות
1 – רק מידי פעם
0 – בכלל לא

5.  הרגשתי מפוחדת ומבוהלת ללא סיבה מוצדקת:

3 – כן, לעיתים קרובות
2 – כן, לפעמים
1 – לעיתים רחוקות
0 – כלל לא

10. המחשבה לפגוע בעצמי עלתה במוחי:

3 – כן, לעיתים קרובות
2 – לפעמים
1 – כמעט בכלל לא
0 – בכלל לא